………………………………
(data)
Wnioskodawca: 

……………………………………. 
(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy)

……………………………………. 

……………………………………. 
 (adres)

……………………………………. 
 (nr telefonu/adres e-mail)1)
								
Wójt Gminy Miedziana Góra
								ul. Urzędnicza 18
26-085 Miedziana Góra

WNIOSEK O USTALENIE NUMERU PORZĄDKOWEGO

Wnoszę o ustalenie numeru porządkowego budynkowi/budynkom2)3) zlokalizowanemu/-nym3)  w miejscowości ……………….…………………………………
na działce ewidencyjnej ……………….. w obrębie ………………………….…………….

……………………………………………………….
   (podpis wnioskodawcy)4)

	

1) Dane nieobowiązkowe, przy czym ich podanie może ułatwić kontakt w celu rozpatrzenia wniosku i załatwienia sprawy.
2) Jeżeli wniosek dotyczy więcej niż jednego budynku lub sytuacja w terenie nie wskazuje jednoznacznie, któremu
budynkowi ma zostać ustalony numer porządkowy – do wniosku należy dołączyć mapę lub szkic z ich lokalizacją
i oznaczeniem.
3) Niepotrzebne skreślić.
4) Podpis własnoręczny, a w przypadku składania wniosku w postaci elektronicznej: kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany.

Klauzula informacyjna RODO
dla osoby, której dane podlegają przetwarzaniu w związku z realizacją obowiązku prawego, któremu podlega administrator danych
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. U. UE. L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Miedziana Góra, z siedzibą mieszczącą się przy ulicy Urzędniczej 18, 26-085 Miedziana Góra, tel.41-303-16-26, e-mail: sekretariat.@miedziana-gora.pl – zwany dalej „Administratorem”.
2.	W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych można kontaktować się z wyznaczonym przez Administratora Inspektorem Ochrony Danych, drogą elektroniczną pod adresem e-mail: inspektor@cbi24.pl bądź pisemnie, kierując korespondencję tradycyjną na, podany wyżej, adres Administratora.
3.	Pani/Pana dane osobowe podlegają przetwarzaniu w celu realizacji obowiązku prawnego Administratora, jako organu administracji publicznej, unormowanego w ustawie z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO.
4.	Pani/Pana dane mogą zostać przekazane następującym kategoriom odbiorców: 1) podmiotom przetwarzającym – osobom fizycznym lub prawnym, organom publicznym, jednostkom lub innym podmiotom, które przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora – w szczególności dostawcom usług teleinformatycznych, podmiotom zapewniającym ochronę danych osobowych i bezpieczeństwo IT; 2) podmiotom lub organom którym Administrator jest ustawowo obowiązany udostępnić dane lub uprawnionym do ich otrzymania na podstawie przepisów prawa; 3) operatorom pocztowym; 4) pracownikom Administratora, upoważnionym do przetwarzania danych osobowych.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu przetwarzania, z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt Administratora, ustawie z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach bądź innych przepisach prawa, które regulują okresy przechowywania danych.
6.	Posiada Pani/Pan prawo żądania od Administratora dostępu do, dotyczących Pani/Pana, danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych - w zakresie i na zasadach określonych przepisami prawa ochrony danych osobowych.
7.	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), jeżeli sądzi Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO.
8.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym - osoba, której dane dotyczą, jest zobowiązana do ich podania.